Комбинированные оральные контрацептивы. Часть 1

Сегодня, наверное, нет ни одной женщины, которая не слышала бы о контрацептивных таблетках. Самое удивительное в этом средстве защиты от нежелательной беременности - даже не их очень высокая эффективность, а то, что нет женщин, нейтрально к ним относящихся: отношение к ним либо положительное, либо крайне негативное.

Хороши или плохи гормональные таблетки, которые в таком большом количестве живут на прилавках даже самых маленьких невзрачных аптек? Насколько они полезны или вредны для организма женщины? Как влияют на дальнейшее зачатие и вынашивание ребенка? При каких заболеваниях и как долго разрешено их принимать? Можно ли пить их молодым девушкам и женщинам в возрасте? И какие таблетки из всего этого многообразия выбрать?

Чтобы разобраться со всеми этими вопросами и составить правильное, своё (а не многоопытной подружки или фармацевта, реализующего препарат) представление о гормональной контрацепции, думаю, стоит начать с истории её создания и понимания механизма действия. Идея гормональной контрацепции возникла в начале ХХ века благодаря экспериментам австрийского врача Хаберланда. Первые искусственно синтезированные женские половые гормоны – эстроген и прогестерон – были получены в 1929 и 1934 годах. А в 1960 году американский ученый Пинкус создал первую контрацептивную таблетку «Эновид», положившую начало всему роду гормональной контрацепции.

С тех пор этот метод предупреждения наступления нежелательной беременности получил бурное развитие, которое выразилось в изменении состава и уменьшении доз половых гормонов в каждой таблетке при одновременном повышении их надежности и эффективности. В современных препаратах содержание женских гормонов снижено по сравнению с шестидесятыми годами более чем в 10 раз. А это неизменно привело к уменьшению количества и тяжести побочных эффектов от приема подобных таблеток.

На сегодняшний день правильно подобранные врачом гормональные контрацептивы достаточно безопасны и, как правило, хорошо переносятся. А по эффективности этот вид контрацепции занимает одно из лидирующих мест, так как частота наступления нежелательной беременности при использовании оральных контрацептивов составляет 0-9 случаев на 1000 женщин в течение года. Другими словами, согласно статистике, в 98–99,9% случаев при соблюдении всех правил применения подобранного врачом для конкретной женщины гормонального контрацептива беременность не наступает.

В наше время основное внимание ученые уделяют уже не столько даже усовершенствованию гормональной контрацепции в плане повышения ее эффективности, сколько разработке все новых положительных, так называемых, неконтрацептивных эффектов при использовании этого вида защиты от нежелательной беременности. Современные противозачаточные гормональные препараты способствуют нормализации обменных процессов в организме, что отражается в том числе и на коже: исчезает угревая сыпь (акне) и «жирный» блеск, нормализуется состояние волос.

Что же такое гормональная контрацепция? Гормональные контрацептивы состоят из эстрогенного и гестагенного компонентов - искусственно созданных братьев-близнецов эстрогена и прогестерона женщин. Иногда применяются препараты, содержащие только гестагены, действие которых и лежит в основе гормональной контрацепции вообще.

Но не стоит думать, что защита от нежелательной беременности с использованием гормонов – это только таблетки. Гормональную контрацепцию принято разделять на оральную (ОК, когда препарат поступает в организм женщины через рот в виде всем известных таблеток) и парентеральную. При последнем виде контрацепции поступление гормонов в организм происходит другими путями, минуя кишечник. Например, при помощи инъекций или специального пластыря, который крепится на коже женщины. Не так давно учеными был разработан еще один вид гормональной контрацепции - специальное кольцо, помещаемое во влагалище самой женщиной раз в месяц. Также существует особый вид внутриматочной спирали, которая обладает контрацептивным действием за счет высвобождения гормонов.

Хотелось бы более подробно остановиться на всем известном и в то же время не до конца понятном методе гормональной контрацепции, как противозачаточные таблетки, содержащие в своем составе аналоги естественных женских гормонов – эстрогена и прогестерона, то есть на комбинированных оральных контрацептивах (КОК).

На сегодняшний день известны:
· Монофазные КОК, в которых в каждой таблетке содержится равное соотношение эстрогенов и прогестерона («Логест», «Мерсилон», «Новинет», «Линдинет», «Регулон», «Ярина», «Диане-35», «Ригевидон» и другие). Именно монофазные противозачаточные таблетки признаны современными медиками наиболее оптимальными для большинства женщин.
· Двухфазные: содержание эстрогена одинаково во всех таблетках, но доза прогестерона во второй фазе приема выше (в настоящее время применяются реже, чем другие).
· Трехфазные содержат таблетки трех разных составов, отличие которых в дозе гормонов ( «Трирегол», «Три-мерси», «Триквилар», «Тризистон» и другие). Трехфазные КОК, несмотря на довольно расхожее мнение, не являются более физиологичными, чем другие гормональные таблетки. Но в тоже время процент побочных действий у них несколько меньше, чем у остальных. Однако лишь немногие женщины хорошо переносят трехфазные КОК.

В связи с тем, что эволюция противозачаточных таблеток шла по пути уменьшения содержания в них гормонов, КОК в зависимости от дозы эстрогена делятся также и на высокодозированные, низкодозированные и микродозированные. Считается, чем меньше дозировка в таблетке КОК, тем меньше побочных эффектов. Но, тем не менее, с учетом индивидуальных особенностей женского организма, хронических заболеваний и многих других факторов не для всех женщин выбор препарата с минимальным содержанием гормонов в нем будет оптимальным…

КОК, как и другие виды гормональной контрацепции, - один из самых эффективных методов защиты от нежелательной беременности. Согласно статистике, за двенадцать месяцев их использования у 1000 женщин наступает 60-80 беременностей, но только одна из них – результат недостаточного контрацептивного эффекта препарата, а остальные наступают из-за ошибок применения КОК. Для сравнения: при использовании прерванного полового акта в течение года на 1000 женщин приходится 190 случаев незапланированной беременности, из которых 40 – из-за ненадежности самого метода.

С чем же связана такая высокая защита от наступления незапланированной беременности, которую обеспечивают противозачаточные таблетки? Основной механизм действия КОК в плане защиты от нежелательной беременности – подавление овуляции. Гормоны из таблеток поступают в организм женщины в такой дозе и таком соотношении, что образования и выхода яйцеклетки из фолликула в яичнике просто не происходит. В такой ситуации женская половая клетка, при слиянии которой со сперматозоидом и наступает беременность, изначально отсутствует. Этим и объясняется такой высокий уровень защиты от нежелательной беременности при приеме КОК.

Надо сказать, что этот процесс отсутствия овуляции не является изначально чем-то патологическим, ненормальным для женского организма. Даже в норме у абсолютно здоровых женщин, никогда не принимавших КОК, допустимо наличие одного-двух-трех ановуляторных цикла за год, то есть циклов, когда не происходит образования и выхода яйцеклетки. Овуляции нет и во время беременности, а также определенное время в период кормления ребенка грудью, хотя безусловно, в этих случаях это связано с несколько другими механизмами…

Но даже если предположить, что при приеме КОК овуляция все же произошла, то еще не факт, что женская половая клетка встретится со сперматозоидом. Другим контрацептивным действием КОК является создание своеобразной ловушки для мужских половых клеток. Эти препараты делают слизь канала шейки матки более вязкой, сперматозоиды просто-напросто застревают в ней на своем пути из влагалища в полость матки. Кроме того, даже если оплодотворение яйцеклетки все же произошло, то для дальнейшего ее развития необходимо, чтобы она попала в полость матки в определенный момент, не раньше и не позже положенного. Под действием КОК замедляется работа маточных труб, «передвигающих» оплодотворенную яйцеклетку по направлению к матке, что препятствует развитию беременности.

Опять-таки пофантазируем и допустим, что оплодотворенной яйцеклетке удалось все же в нужный момент попасть в матку. Известно, что для дальнейшего развития эмбриона необходимо особое состояние и строение внутренней оболочки матки (эндометрия), обеспечивающее питание и другие условия, обязательные для беременности. При приеме КОК происходят такие изменения в строении эндометрия, при которых даже приклеивания оплодотворенной яйцеклетки к внутренней выстилке матки не происходит.

Все эти механизмы действия КОК воплощаются в полном объеме только в том случае, когда соблюдаются все правила приема этих таблеток. Прием препарата начинают в один из первых дней месячных или в течение первых 3 суток после аборта. Чем раньше, тем лучше. Если использование КОК началось не с первого дня цикла (не позже пятого дня цикла или пятого дня после аборта), лучше использовать дополнительные методы контрацепции в течение первых двух недель. Прием таблеток продолжают 21 день, после чего делают перерыв, который должен быть не более 7 дней. Начало каждой последующей упаковки определяется окончанием семидневного интервала, а не днем цикла.

Обычно женщине рекомендуют принимать КОК в одно и то же время суток, а чтобы она не забыла вовремя принять препарат, лучше, если она свяжет его прием с каким-нибудь ежедневным ритуалом. Например, положит таблетки рядом с зубной щеткой. Если женщина все же забыла принять очередную таблетку (наиболее частая ошибка в приеме КОК), рекомендуется как можно скорее принять пропущенную таблетку и продолжить прием последующих в обычном режиме. Но в этом случае желательна дополнительная контрацепция в течение последующих двух недель. Если в первые два часа после приема контрацептивной таблетки у женщины была рвота, то обязательно нужно выпить еще одну таблетку из упаковки. Если же рвота неоднократная в течение суток, то прием последующих таблеток проводят по обычной схеме, но обязательно используют дополнительные методы контрацепции до окончания этого цикла.

Несмотря на такой большой арсенал средств защиты от нежелательной беременности, которым располагают КОК, при правильном их использовании способность к зачатию после их отмены восстанавливается буквально сразу. Более того, в первые три месяца после прекращения приема таблеток риск наступления беременности несколько выше, чем обычно. А через 3-6 месяцев способность к зачатию становится такой же, как у женщин, никогда не применявших гормональную контрацепцию. Течение и исходы запланированных беременностей у женщин после отмены КОК не отличаются от таковых у женщин, никогда не применявших этот вид контрацепции. Но все же рекомендуется применять другие виды контрацепции в течение первых двух-трех месяцев после отмены КОК.

Бытует мнение, что если женщина все же забеременеет при приеме КОК, то это может отрицательно сказаться на течении беременности и развитии плода вплоть до формирования у него различных пороков. Как уже говорилось, КОК – практически лидер среди наиболее эффективных методов предотвращения нежелательной беременности, в неоднократном дублировании механизмов их действия Вы уже убедились. Но даже если беременность все же наступит (что чаще всего бывает при нарушении правил приема КОК), то, по мнению ведущих гинекологов, исход ее в целом будет благоприятный. Отклонений развития плода при случайном приеме КОК во время беременности не зарегистрировано.

Перед началом приема КОК каждая женщина должна знать о необходимости немедленной консультации гинеколога, если возникли следующие ситуации:
· стойкая или сильная головная боль;
· нарушение зрения;
· боли в ногах, животе, за грудиной;
· затруднение дыхания;
· желтушность кожных покровов и зуд;
· появление сыпи на коже;
· депрессия;
· стойкое повышение артериального давления;
· плановая хирургическая операция.

Длительность использования КОК без перерыва – до сих пор повод для дискуссии у медиков. Хотя в последнее время все больше и больше врачей склоняются к возможности приема этих таблеток до тех пор, пока женщину устраивает этот метод контрацепции, то есть многие годы без перерывов. Сторонники этой точки зрения, а их большинство, считают, что при правильном подборе препарата длительность его приема ничуть не увеличивает риска осложнений. Поэтому использовать данный метод контрацепции можно столько лет, сколько это необходимо, вплоть до наступления менопаузы. По их мнению, делать перерывы в приеме препаратов не только не нужно, но и рискованно, поскольку в этот период возрастает вероятность возникновения нежелательной беременности.

Другие ученые придерживаются иной точки зрения, настаивая пусть на небольших, но обязательных перерывах в 3-6 месяцев. Так, некоторые из них рекомендуют как бы имитировать беременность и кормление грудью, то есть тот естественный период в жизни женщины, когда в норме не происходит овуляции. То есть следует принимать КОК в течение 9 месяцев и еще одного-трех месяцев (имитируя лактацию), а затем на 3 месяца отменять препарат, пользуясь другими методами контрацепции. Тем самым организму предоставляется своего рода отдых от «навязанного ему ритма и доз гормонов». Есть данные, что при беспрерывном использовании КОК в течение ряда лет яичники как бы истощаются, другими словами, забывают, как нужно работать самостоятельно. Кроме того, известно, что длительный прием КОК изменяет микрофлору влагалища, способствуя развитию дисбиоза и «молочницы».

Так или иначе, но все медики сходятся во мнении, что женщина, выбравшая для себя этот вид контрацепции, должна наблюдаться у гинеколога на протяжении всего периода приема КОК. Контрольные осмотры проводятся через 3 месяца после начала приема препарата (если не возникли осложнения или выраженные побочные эффекты, когда следует немедленно проконсультироваться с врачом), а затем – не реже одного раза в полгода.

Продолжение следует...