Гемодиализ: неизбежная альтернатива трансплантации

Наши почки, по счастью, являются внутренним органом, работу которого врачи научились в какой-то степени замещать. Не будь процедуры гемодиализа, около 2 миллионов больных в мире (а в основном это пациенты с хронической почечной недостаточностью) были бы просто-напросто обречены… К сожалению, операция по трансплантации почки зачастую невозможна из-за отсутствия подходящего донорского органа и несовершенства законодательства многих стран (в частности, и на постсоветском пространстве) по этому вопросу. Именно в таких случаях гемодиализ становится той самой «палочкой-выручалочкой», позволяющей продлить человеку жизнь, другой альтернативы у подобных больных нет.

Название «гемодиализ» образовано от двух греческих слов, «haemo» - «кровь» и «dialisis» - «отделение, разложение». Собственно, из самого термина становится понятным, что это метод «внешней» очистки крови от токсических продуктов жизнедеятельности. Также процедура гемодиализа дает возможность устранить нарушения водного и электролитного балансов в организме.

Еще в античные времена врачи того времени считали, что большинство болезней – результат смешивания и нарушения равновесия среди различных жидкостей или «гуморов» в организме больного: крови, флегмы (слизи), черной и желтой желчи, которым соответствовали четыре стихии: воздух, вода, земля и огонь. Эти представления легли в основу знаменитой гуморальной теории, которая не только толковала причины болезней, но и определяла темперамент человека.

Уже тогда очистке крови у больного уделялось большое внимание. Пациентам прописывались различные настои и отвары из лекарственных растений, минеральные вещества, однако должного эффекта достичь не удавалось.

Проблема очищения крови больного сдвинулась с «мертвой точки» в начале XIX века, когда ученым, благодаря развитию биохимии, удалось приблизиться к пониманию сути многих процессов, происходящих в организме человека. И первым ученым, обосновавшим современные физические основы гемодиализа, стал шотландец Томас Грэхэм. В 1854 году в своем труде «Осмотическая сила» он доказал возможность разделения коллоидных и кристаллоидных растворов при помощи специальных полупроницаемых мембран «одностороннего» действия, изготовленных из обработанного особым образом пергамента. Диффузия (проникновение) кристаллоидных растворов сквозь пергаментную бумагу была названа им «диализом», также была обоснована зависимость скорости диффузии от размера молекул (чем больше молекула, тем медленнее идет процесс).

В начале ХХ века американским биохимиком и фармакологом Джоном Джекобом Абелем был сконструирован аппарат, позволяющий удалять растворенные в крови вещества. Первые опыты практического его использования проводились на собаках, однако несовершенство конструкции, связанное с незначительной площадью полупроницаемой мембраны, не давало возможности эффективно применять аппарат для лечения людей. В то время, чтобы избежать свертывания крови при прохождении через аппарат и образования тромбов, применялся выделенный из пиявок антикоагулянт гирудин, который также не позволял полностью устранить данное серьезное осложнение, угрожающее жизни пациента.

Первый в истории гемодиализ у человека был осуществлен в 1924 году немецким врачом Георгом Хаасом. Конструкция аппарата была значительно усовершенствована, однако в качестве антикоагулянта применялся все тот же гирудин. И лишь в 1927 году гирудин был заменен гепарином, что позволило существенно увеличить время сеанса гемодиализа. Таким образом был создан аппарат с мембраной большей площади, обеспечена нормальная подача крови на фильтрующую мембрану и применен безопасный и эффективный антикоагулянт, что стало залогом успешного проведения гемодиализа в дальнейшем. Однако лишь начиная с 1960 года гемодиализ на постоянной основе (так называемый «хронический гемодиализ») начал повсеместно внедряться в медицинскую практику благодаря открытию американцев Скрибнера и Квинтона, сумевших решить проблему долговременного сосудистого доступа.

Для проведения гемодиализа в настящее время используется аппарат «искусственная почка», позволяющий удалить из крови больного не только мочевую кислоту, мочевину, избыток ионов кальция, натрия или калия, но и при помощи ультрафильтрации вывести лишнюю воду, а также токсические вещества значительной молекулярной массы. Схематически процесс гемодиализа можно представить следующим образом:


Поток крови из кровеносного русла больного по трубкам при помощи особого роликового насоса подается в диализатор,


специальное устройство, разделенное мембраной, где и происходит очистка крови путем обменных процессов, диффузии и конвекции. С одной стороны мембраны диализатора циркулирует кровь, с другой – «отмывающий» раствор, аналогичный плазме крови и состоящий из воды и солевого концентрата, соотношение которых, в зависимости от необходимости, может изменяться. Затем очищенная кровь по другим трубкам возвращается в организм пациента. На рынке имеется огромное количество аппаратов «искусственная почка» и различных диализаторов, но принцип работы у них всех одинаков.


К таким аппаратам дополнительно подключены датчики, позволяющие контролировать и регулировать скорость тока крови и его давление.


Диализатор – «сердце» аппарата для гемодиализа. Однако, к сожалению, наряду с иглами


и катетерами для гемодиализа,


равно как и магистральными системами трубок для крови, он является расходным материалом и может быть использован только однократно, во время одной процедуры. Достаточно высокая стоимость диализаторов делает гемодиализ весьма «дорогим удовольствием», а ведь обычному больному на хроническом гемодиализе необходимо не менее трех сеансов в неделю, не говоря о тех случаях, когда гемодиализ проводится ежедневно! Поэтому практически во всех странах действуют государственные программы, призванные обеспечивать больных диализаторами бесплатно.

Для обеспечения долгосрочного доступа к кровеносному руслу пациента существует два метода. Первый заключается в хирургическом вмешательстве, в ходе которого проводится сшивание лучевой артерии и подкожной вены больного в районе предплечья и формируется так называемая «фистула»


- своего рода подкожное сосудистое образование, напоминающее объемный шнур, отличающееся достаточно толстыми, но эластичными стенками, и хорошим кровотоком. Такая фистула природного происхождения, при правильном уходе и использовании, может прослужить долгие годы и даже десятилетия.


Однако для того, чтобы фистула окончательно «созрела» и стала пригодна к использованию, требуется довольно много времени, от 2 до 6 месяцев.

Увы, довольно часто возникает необходимость в экстренном переводе больного на гемодиализ, когда нет времени дожидаться готовности фистулы. В этом случае применяется стентирование, когда артерия и вена соединяются между собой при помощи специальной трубочки-стента, которую можно использовать уже через 2 недели после установки. При необходимости экстренного проведения гемодиализа применяются также особые катетеры.

Гемодиализ, конечно, является заместительной терапией при невозможности осуществления пересадки почки в принципе или конкретно в данный момент. Помимо необходимости регулярного прохождения процедуры, он также накладывает ряд ограничений на образ жизни больного, которые заключаются в соблюдении особой диеты, дозировании физических нагрузок (особенно на фистульную руку), запрете на употребление алкоголя и одних медикаментов наряду с необходимостью постоянного приема других, ежедневном уходе за фистулой. Однако в России описан случай пациента на хроническом гемодиализе в течение 30 лет, а в мире – и более 40 лет! Уже сейчас сеанс гемодиализа проходит намного легче и безопаснее для больного, чем несколько десятилетий назад, и наука не стоит на месте, данная методика постоянно совершенствуется.


Помимо острой и хронической почечной недостаточности, потребность в срочном гемодиализе возникает при:
- отравлении ядами и лекарствами;
- отравлении метиловым спиртом;
- отеках легких и головного мозга;
- тяжелых нарушениях электролитного баланса в организме.

Так что сколь бы не совершенной ни была бы методика гемодиализа, она реально спасает людям жизнь.

Всем доброго здоровья!