Столбняк: когда альтернативы нет...

Август 2015 года, Россия, Самара. Девятилетняя девочка умирает жуткой, мучительной, бессмысленной смертью. Причина? Банальная царапина, отсутствие прививки АКДС, которая проводится детям в плановом порядке и последующих ревакцинаций, не сделанная экстренная прививка после травмы, которую посчитали несерьезной, слишком позднее обращение за медицинской помощью – и в XXI веке ребенок погибает от столбняка. Не будем давать медицинскую и морально-правовую оценку ситуации – все люди взрослые, выводы каждый в состоянии сделать самостоятельно. Хотелось бы еще раз напомнить, что за заболевание этот самый столбняк и что по этому поводу известно медицине на сегодняшний день.

Столбняк (лат. Tetanus) – это острое бактериальное инфекционное заболевание. Относится столбняк к зооантропонозным инфекциям (общим для животных и человека), передача возбудителя осуществляется контактным путем. При столбняке происходит обширное поражение нервной системы, которое выражается гипертонусом мышц и характерными судорогами, во время которых тело больного буквально выгибается дугой с опорой на затылок и пятки, под спину свободно входит рука.

Столбняк знаком людям не одну сотню лет, еще в древности люди заметили связь между ранениями и развитием болезни. Название «столбняк» впервые ввел Гиппократ, ним же было сделано описание клинических признаков заболевания. Возбудитель столбняка, столбнячная палочка, была выделена из трупов умерших людей в 1883 году Н. Д. Монастырским. Чистая культура возбудителя была получена в 1887 г. японским бактериологом Ш. Китазато, он же в 1890 г. выделил токсин столбняка. Совместно с Э. Берингом этим ученым была предложена специальная антитоксическая сыворотка для лечения заболевания. С 1923 по 1926 годы иммунолог из Франции Г. Рамон разрабатывал методику получения столбнячного анатоксина, который используется по сегодняшний день для профилактики столбняка.

Возбудитель заболевания – подвижная спорообразующая палочка Clostridium tetani семейства Bacillaceae, она относится к анаэробным (развивающимся без притока кислорода) грамположительным бактериям. Споры образуются на одном из концов бактерии, она становится похожа на барабанную палочку или теннисную ракетку. Продукты жизнедеятельности столбнячной палочки – крайне сильный экзотоксин («внешний» яд, тетаноспазмин), цитотоксин («клеточный» яд, тетанолизин) и т.н. «низкомолекулярная фракция». Споры столбняка могут многие годы сохраняться в почве, экскрементах и на различных поверхностях, они способны выдержать температуру +90 С в течение двух часов.

Попав в подходящие условия достаточной влажности и отсутствия притока воздуха, при комфортной температуре около 37 С и в присутствии других аэробных микроорганизмов (стафилококк и другие), начинается процесс прорастания спор столбняка в вегетативные формы бактерии. В теплых странах это может происходить не только в организме человека или животных, но и непосредственно в грунте. В таком виде столбнячная палочка более уязвима, она погибает за несколько минут при кипячении, уничтожается различными антисептиками за 3-6 часов.

Тетаноспазмин относится к самым сильным известным науке биологическим ядам. Он закрепляется на оболочке нервных клеток, проникает внутрь и таким образом достигает центральной нервной системы. Первоначально тетаноспазмин действует на периферические нервы и вызывает сильные судорожные сокращения отдельных групп мышц.

Механизм действия тетанолизина другой, он проявляется в гемолизе крови, оказывает кардиотоксическое действие и местные некрозы тканей. Низкомолекулярная фракция увеличивает выработку особых веществ – медиаторов (ацетилхолина) в нервных узлах, за счет чего возрастает скорость прохождения нервных импульсов.

В природе носителями столбнячной палочки могут быть грызуны, птицы, травоядные животные, в том числе и сельскохозяйственные, а также люди. При отсутствии повреждений ЖКТ заболевание у них не развивается, но столбнячная палочка активно размножается в кишечнике, вместе испражнениями выделяется наружу и загрязняет почву. Вместе с пылью бактерии могут быть занесены в любые помещения, оседать на различных материалах и предметах.

Возбудитель столбняка проникает через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Особенно опасны в этом смысле глубокие колотые и рваные раны, раздавленные ткани, открытые переломы, обморожения, ожоги, однако даже безобидный с виду порез, заноза или натертый мозоль-«водянка» могут стать входными воротами для инфекции. При этом заболевание не передается от больного человека к здоровому. Все это посттравматический столбняк.

Известны случаи послеоперационного столбняка, особенно при операциях на толстом кишечнике, при развитии «сухой» гангрены вследствие атеросклероза или облитерирующего эндартериита, что привело к удалению конечности. При криминальных абортах, проводившихся вне больницы, при несоблюдении правил асептики, отмечался постабортальный столбняк. В прошлом нередки были случаи столбняка новорожденных из-за инфицирования пупочных ран при родах в ненадлежащих условиях.

К огромному сожалению у людей, переболевших столбняком, не формируется иммунитет к этому заболеванию: доза токсина, вызывающая заболевание, слишком мала, чтобы дать адекватный ответ иммунной системы.

При заражении столбняком инкубационный период может длиться от нескольких дней до месяца, однако чаще всего это 1-2 недели. В большинстве случаев для столбняка характерно острое и внезапное начало болезни, однако иногда возможно предшествующее подрагивание мышц и тупые, тянущие боли в области раны, общее недомогание, слабость, повышенное потоотделение, раздражительность больного.

В начальном периоде заболевания уже становится заметным сочетание ряда признаков, что характерно именно для столбняка. Это:
- тризм – судорожное сокращение жевательных мышц, их напряжение; больному трудно открыть рот;
- «сардоническая улыбка» (risus sardonicus) – тонические судороги мимических мышц лица; у больного при этом наморщенный лоб, прищуренные глаза и растянутые губы при опущенных уголках рта;
- дисфагия – болезненное затрудненное глотание, вызванное судорожным спазмом мышц глотки.

Сочетание этих трех признаков характерно только для столбняка!

Может также иметь место ригидность затылочных мышц, как при менингите, когда больной не может коснуться подбородком груди, однако в данном случае отсутствуют другие признаки менингита.

По мере развития заболевания очень болезненные тонические судороги охватывают мышцы всего тела, за исключением стоп и кистей, даже во сне мышцы не расслабляются. Мышцы торса, особенно у мужчин, становятся очень четко очерченными, мышцы живота твердые, как доска, ноги судорожно вытянуты. Из-за перенапряжения диафрагмы и межреберных мышц дыхание у больных учащенное и поверхностное, те же процессы в области промежности делают затрудненными естественные отправления. Характерен опистотонус: голова больного запрокинута назад, спины выгнута и приподнята так, что не касается кровати.

Постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры периодически сменяется тетаническими судорогами. Возникают они, как правило, внезапно и могут быть вызваны резкими звуками, ярким светом, прикосновением и т.д. Сначала судорожный приступ длится до минуты, при легком течении болезни их количество не превышает 1-2 раз в сутки, при тяжелом столбняке возможны десятки приступов в час. Лица больных искажаются, становятся страдальческими, приобретают синюшный оттенок и покрываются каплями пота. Поднимается давление, сердцебиение резко учащается, опистотонус (выгиб тела дугой) усиливается, все мышцы «деревянные» наощупь. Больные задыхаются и кричат от боли, стараются за что-то ухватиться кистями рук. Все это происходит при полном сознании, лишь перед смертью возможны спутанность сознания и бред.

Вторая неделя заболевания является критической: повышенное потоотделение провоцирует обезвоживание, резкое усиление обменных процессов способствуют повышению температуры, легкие и бронхи забиваются мокротой, что может вызвать вторичную бактериальную пневмонию. Интоксикация ЦНС приводит к угнетению дыхательного центра и угрозе удушья, ослаблению сердечной деятельности. Частые длительные судороги становятся причиной бессонницы. Даже при благоприятном исходе ослабевающие со временем клинические проявления столбняка могут сохраняться до 4-х недель, полного выздоровления иногда приходится ждать до 2-х месяцев, диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется в течение 2-х лет.

Различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы течения болезни, при двух последних прогноз крайне неблагоприятен. Осложнениями столбняка, помимо пневмонии, могут стать разрывы мышц, переломы костей, травмы позвоночника, инфаркт миокарда и другие.

Помимо диагностики столбняка на основании клинических признаков, проводят лабораторные анализы. Лечение проводится в реанимации и отделении интенсивной терапии при обязательном участии анестезиолога. Больным вводится противостолбнячная сыворотка и специфический иммуноглобулин, инфицированную рану, даже если она успела полностью зажить, обкалывают противостолбнячной сывороткой и делают в этой области «лампасные» разрезы для проникновения воздуха.

Все манипуляции, способные спровоцировать судороги, стараются проводить под наркозом. Широко применяют седативные препараты и средства, расслабляющие мускулатуру, возможно и применение наркотических средств. При глубоком нарушении дыхания и асфиксии больных интубируют с подключением к аппарату ИВЛ, либо проводится трахеотомия. Используют также слабительные и мочегонные препараты (при необходимости устанавливается катетер), антибиотики, целый ряд плазмозаменителей, дезинтоксикационных и других средств вводится внутривенно.

Специфическая профилактика столбняка может проводиться в плановом порядке, путем первичной вакцинации и последующих ревакцинаций вакцинами АКДС, АДС и АДС-М, или монопрепаратами АС. Экстренная профилактика обязательно проводится по схеме при травмах, ожогах, обморожениях, некрозах тканей, гангрене и т.д., какие препараты и в каком сочетании вводить, определяет только врач, это зависит от многих факторов.

Другой защиты от столбняка пока что, увы, не существует.

Возвращаясь к началу статьи, хочу еще раз подчеркнуть: все мы люди взрослые и способны оценить, что в данном случае перевешивает – возможные осложнения от прививки в виде повышения температуры и краткосрочного недомогания, или угроза заболевания столбняком. Решать, безусловно, вам.

Будьте здоровы!